O Autismo ou Transtorno do Espectro Autístico – TEA é uma síndrome definida por alterações presentes desde idades muito precoces, tipicamente antes dos três anos de idade, e que se caracteriza sempre por desvios qualitativos na comunicação, na interação social e no uso da imaginação. Estes três desvios que, ao aparecerem juntos, caracterizam o autismo, foram chamados por Lorna Wing e Judith Gould, em seu estudo realizado em 1979, de “Tríade”.
A Tríade do Autismo ou Transtorno do Espectro Autístico – TEA é responsável por um padrão de comportamento restrito e repetitivo, mas com condições de inteligência que podem variar do retardo mental a níveis acima da média.
A definição atual de autismo é um conjunto heterogêneo de síndromes clínicas, tendo em comum a tríade de comprometimentos da interação social recíproca, comunicação verbal e não verbal e comportamentos repetitivos e estereotipados, variando num continuum, desde as formas mais severas até as mais brandas.
Cada indivíduo dentro do espectro apresenta um conjunto de sintomas com características e intensidades bem variadas. Dessa forma, tanto o diagnóstico, quanto o tratamento, devem ser personalizados de acordo com as particularidades de cada caso. Nesse sentido, o tratamento multidisciplinar realizado por profissionais ESPECIALIZADOS nos métodos prescritos pelo médico assistente, é fundamental para o desenvolvimento e qualidade de vida do autista.
Resumo do texto informativo:
- Os planos de saúde podem negar o tratamento prescrito pelo médico?
- Podemos solicitar que os terapeutas comprovem sua especialização no método escolhido pelo médico?
- Podemos requerer, desde que com laudo médico, que as terapias sejam realizadas no tempo de duração prescrito pelos médicos?
- Rol da ANS: taxativo x exemplificativo
Tratamento multidisciplinar custeado pelo plano de saúde
Uma equipe multidisciplinar ESPECIALIZADA em autismo, formada por neuropediatras, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, pedagogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, dentre outros, acompanha o autista por um longo período. Profissionais de diversas especialidades atuando em conjunto para amenizar os sintomas, desenvolver a comunicação e comportamento do autista.
Sem dúvida, os pais querem oferecer um tratamento adequado e ESPECIALIZADO para que o filho autista possa desenvolver suas habilidades sociais e cognitivas. Entretanto, quando recorrem ao plano de saúde em busca do tratamento integral, eles se deparam com inúmeros entraves. São problemas como, indisponibilidade de profissionais ESPECIALIZADOS, agendamento de terapias, limitação de sessões, sim ainda há planos que estão limitando, negativas de reembolso, recusas de tratamentos e medicamentos.
No caso das negativas, o principal argumento usado pelas operadoras é de que o tratamento multidisciplinar ESPECIALIZADO NÃO está incluído no Rol da ANS. Porém, essa alegação não é suficiente, além de ser abusiva.
Em outros casos, os planos de saúde têm indicado clínicas/profissionais para o tratamento especializado, mas nem sempre são especializados nos métodos ABA/Denver, para evitar este tipo de erro, os responsáveis pelo autista devem solicitar à clínica/profissional e ao plano de saúde os documentos que comprovem que os profissionais estão habilitados por cursos de PÓS-GRADUAÇÃO nos métodos indicados pelo médico.
Caso haja negativa na apresentação, o que é abusivo à luz do Código de Defesa do Consumidor, restará demonstrado que a clínica e/ou os profissionais NÃO são especialistas, caracterizando a negativa na prestação do serviço.
Outro ponto também bastante polêmico é o tempo de duração das terapias pelos planos de saúde, muitas são as reclamações dos responsáveis pelos autistas, pois o tempo de atendimento nas terapias são de no máximo 30 minutos! Sim, isso mesmo! E ainda há clínicas que fazem em 20 minutos!!
Entretanto, os médicos assistentes especialistas no transtorno indicam no mínimo 45/50 minutos de terapia, pois é o tempo que o autista tem de acostumar com o ambiente e com as atividades terapêuticas, bem como o tempo de atenção e absorção do autista.
Legislação atual e o entendimento do judiciário
Primeiramente, vamos entender o que a legislação atual garante aos autistas e qual o entendimento do Poder Judiciário diante dos abusos dos planos de saúde.
A Lei 9.656/98, Lei dos Planos de Saúde, determina a cobertura obrigatória para doenças listadas na CID-11, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Inclusive, a versão atualizada em 2018, inclui e une todos os diagnósticos do transtorno do espectro autista em um só código, o 6A02.
Em dezembro de 2012, a Lei 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar especializado ao paciente autista.
E mais recentemente, a Lei 13.146/15, Estatuto da Pessoa com Deficiência, também prevê o acompanhamento multidisciplinar para autistas.
Além disso, o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor considera abusiva a cláusula contratual que pretende limitar o tratamento prescrito pelo médico.
Nesse sentido, o Judiciário brasileiro já tem entendimento de que não prevalece a negativa com base na ausência de previsão no Rol da ANS. Desse modo, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas que buscam a justiça, determinando a cobertura integral do tratamento pelo plano de saúde, seja realizando o reembolso ou autorizando o tratamento em Clínica Especializada.
Terapias ABA/Denver têm cobertura obrigatória pelo plano de saúde
As terapias ABA/Denver (uma variação do método ABA para crianças pequenas – até 5 anos) são técnicas muito utilizadas e de eficiência comprovada para o tratamento do autismo. Os métodos propõem uma intervenção personalizada, com o intuito de desenvolver habilidades essenciais para que o autista possa progredir e conquistar uma melhor qualidade de vida. Diante dos resultados positivos obtidos pelas terapias, cada vez mais médicos indicam os métodos intensivos, que podem chegar a 40 horas semanais de estímulos e aprendizagem.
Do mesmo modo que o tratamento multidisciplinar, as terapias ABA/Denver também têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Porém, os planos de saúde usam o mesmo argumento para negar as terapias ABA/Denver: não constam no Rol da ANS. Por outro lado, o Poder Judiciário tem se posicionado a favor dos autistas, mesmo com a discussão sobre a taxatividade ou não do referido rol.
Importante mencionar, ainda, que a escolha do tratamento mais adequado para o autista cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, o convênio não pode interferir no tratamento do autismo, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Plano de saúde não pode limitar sessões de terapia para autistas
Desde 12/07/2021, os planos não podem mais limitar o número de sessões de terapias para autistas.
A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública nº 5003789-95.2021.4.03.6100).
Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS atendeu a determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados.
Rol da ANS – Taxativo ou Exemplificativo
Como já é de conhecimento de todos, estamos vivendo uma grande discussão no judiciário sobre a natureza jurídica do rol da ANS, se é taxativo ou exemplificativo.
Há muito o Judiciário Brasileiro tem entendido que o rol da ANS é exemplificativo, indicando tratamentos mínimos obrigatórios, reconhecendo os pedidos de disponibilização dos tratamentos pelos métodos indicados pelo médico assistente.
Ocorre que em 2021, o Min. Luiz Felipe Salomão, na contramão do entendimento até então pacificado, reconheceu a taxatividade do Rol da ANS, mas com possibilidade de exceções para os tratamentos reconhecidos pelo CFM. No RJ e no PR já há parecer favorável dos Conselhos Regionais de Medicina para aplicação do ABA e Denver.
Desta forma, e de acordo com nossas leis, mesmo sendo reconhecida a taxatividade do rol há possibilidade de discussão pela exceção deixada no voto do Ministro, além do que a decisão não terá efeito vinculante ficando a cargo do magistrado a análise do caso.
Fato é que apesar do julgamento premente, muitas decisões ainda estão sendo exaradas com base no rol exemplificativo, inclusive no próprio STJ.
Direito ao reembolso das despesas com o tratamento do autismo
Frequentemente, os pais encontram dificuldades para oferecer uma terapêutica adequada para o autista, por motivo de indisponibilidade de profissionais especializados dentro da rede credenciada dos planos de saúde. Para dar continuidade no tratamento do autismo, os pais acabam buscando profissionais qualificados fora da rede credenciada e arcam com as despesas do próprio bolso. No entanto, quando solicitam o reembolso pelo plano de saúde, eles são surpreendidos com uma negativa.
Caso as operadoras não disponibilizem, em sua rede credenciada, profissionais capacitados para atender adequadamente o paciente, devem arcar com os custos de profissionais particulares.
Faça valer os direitos dos autistas.
Diante de qualquer negativa ou limitação indevida por parte do plano de saúde, não fique de braços cruzados. Reúna toda documentação que comprove a recusa, a prescrição do médico, laudos e exames e converse com advogados especialistas na área de Direito dos Autistas. Lute pelo direito de oferecer o tratamento mais adequado para o seu filho.
